R５年２月から両立支援コーディネーター研修を受講してます。
制度の複雑怪奇な文章には
著しく読解能力が低い私ですが、
そうも言っていられない状況を感じてます。
というのも現在、
勤労世代の脳卒中発症が増えてきています。
下の図からは30歳代の脳出血・脳梗塞が増加傾向にありますね。
勤労世代の場合は特に、
自分の身体のことばかり考えている訳にもいきません。
・仕事は？
・家族は？
・入院費用は？
・退職？復職？転職？
このような内容は生きて行く為に必須の問題であるにも関わらず、
私はおろそかにしていました。
もし自分が同じ立場だったらと思うと
想像するだけで胃がキリキリしますし、
リハビリに集中して取り組むことなんてできません。
リハビリ職は、
患者さんと接する時間が一番長い職種です。
もしこのような内容も考慮して関わってくれるならば
どれほど心強いことか！
脳卒中ライフアドバイザー協会でのお仕事をする中で、
このような事をヒシヒシと感じております。
このページでは、
とても読解力の低い私が印象に残った内容を記載します。
もし間違いなどがございましたらご指摘頂けると幸いです。
また患者さんと関わる中での一つのツールとしてお役に立てたのならば何よりです。
治療と仕事の両立支援におけるコーディネーターの必要性とその役割および留意点の項から
労働のルール
＜労働のルール（条件）＞
3階層になっている。
労働基準法（国のルール）
↓
就業規則（会社のルール）
↓
労働契約（会社と個人のルール）
労働基準法には
出産・育児・介護は法律で定められた制度があるのでお休みが貰える。
でも、病気・治療については法制化されていない。
病気・治療時の扱いについては会社の就業規則次第
（つまり会社のさじ加減による）
就業規則しっかり読んだこと無い人も多そう…
＜年齢と疾患の関係＞
50歳代以降は癌や脳血管疾患により入院される人が顕著に増える。
・癌は2人に1人がなる
・脳血管疾患は6人に1人がなる
・うつ病は15人に1人がなる
適切な治療をして職場復帰して貰わないと労働力も足りなくなる。
「病気＝即退職」だと貴重な人材がすぐ居なくなりそう…
困りごと
＜患者さん＞
・仕事・ご近所づきあい
・家事・子育て・光熱費・ローン・教育費・食費
・医療費・保険や労働制度・予後
＜医療機関＞
患者さんの職場の制度や作業内容
＜職場側 人事・社労士・産業医＞
病気への配慮
両立支援コーディネータは
・職場情報の共有
・病状や治療計画の共有
を通して三者を繋ぐこと。
特に課題となりやすいのは職場の理解・協力。
・休業支援、離職予防
・職場情報の提供
・適正な配置
全ての内容を網羅できなくても、
早期離職を思いとどまってもらったり、
復職に向けての目標設定を具体的にできたりと、
広い視点で介入がしやすくなりそう。
基本的な医療に関する知識
癌
癌と診断された人の5年生存率は62.1％
癌と診断されて離職する人は34％
そのうちの40.2％が治療開始前に離職されている。
責任感の強い人ほど色々と考え込んでしまいそうです
精神的苦悩のピークは2つ。
①診断されてから最初の入院までの間
②放射線や抗癌剤通院しての治療をおこなっている間
理学療法士としては外科手術後に関わる事がありましたが、
苦悩のピークの後にしか関わってなかったんですね💦
＜消化管癌における留意点＞
胸焼け・下痢・おなら・ゲップ・トイレの回数増加
ダンピング症候群 早期：自律神経症状（冷や汗・動悸・目眩など）
後期：低血糖症状（発汗・倦怠感・目眩など）
ストーマ（人工肛門・膀胱）：腹圧をかけると脱腸のリスクあり
＜乳癌における留意点＞
外科手術後
抗癌剤は数ヶ月〜半年、ホルモン治療は5〜10年ほど通院が必要。
術部周囲の可動域制限、リンパ浮腫、補正具やウィッグの管理が必要な場合がある。
＜肺癌における留意点＞
手術後の再発率は高く、30〜55％と他の癌よりも高く、遠隔転移が起きやすい。
術後は、肺の感染症、易疲労性、排痰困難、術部周囲の可動域制限
＜子宮癌における留意点＞
子宮頸癌：発症ピークは30〜40才代。最近は20才代が急増している。
子宮体癌：発症ピークは50〜60才代。
術後に起こる可能性
性交障害、排尿・排便障害、腸閉塞、卵巣欠落症状
特に子宮頸癌は放射線療法を行うと卵巣機能が失われる
糖尿病
予備軍も含めると2,000万人前後で推移している。
糖尿病治療で最大の自己中断理由は仕事の多忙（受診中断率は8％/年）
自己管理できない人と烙印を押されるのを恐れて自己中断してしまう人もいる。
予防分野に近いものがあると病態管理はかなり難しそう💦
関わりの中で自己肯定感が下がってしまうケースも多いような
症状が出始めるまでは10年以上かかるので、自覚を持ちにくい。
生活習慣を変えるのが大変。
インスリン治療などが負担。
無自覚性低血糖症があると運転業務に支障をきたす
医療機関で対応を決定
↓
主治医が手帳記入
↓
職場へ情報提供
脳卒中
脳血管疾患の約14％が就労世代（15〜64才代）
就労世代の約7割はほぼ介助が必要としない状態まで回復するので、
適切な治療と職場の理解により職場復帰可能なケースは少なくない。
「脳血管疾患の離職率は癌の倍」という話も聞くので、
治療開始時からの経過の説明や、
職場との連携などのフォローがとても大切そう
わかりやすい障害（運動麻痺や言語障害など）だけでなく、
わかりにくい障害（感覚障害や高次脳機能障害など）もあるため、
個人情報に十分留意しながら職場での共有が望まれる。
職場での実際の作業を具体的に書き出し課題を共有することが望ましい。
身体障害手帳（肢体不自由）、精神障害者保健福祉手帳（高次脳機能障害）が社会参加に有用な場合がある。
自動車運転再開の手順を確認しておく。
過度な配慮は本人の意欲や能力を毀損する場合もあるので注意が必要。
「退院前訪問指導料」の前提は家庭復帰だけ？
「退院前職場訪問指導料」なんかもそのうち策定される？
肝疾患
進行プロセス
正常な肝臓
↓
肝硬変
↓
肝臓癌
肝硬変に進行させないために、
①定期的な通院
②生活習慣改善
③繰り返しの入院治療を要する場合がある
④職場での差別を招かないようにする
日常生活・就業活動での感染はほぼないことの周知など
治療の為の職場の理解・協力が必須
難病
発症のメカニズムが不明で、治療法が確立していない疾患群
300種類以上あるが、医療費助成対象になるのは一部のみ
医療費助成対象になる就労世代は約63万人。
＜必要な配慮＞
①治療に関する配慮
治療目的は症状の抑制、進行を緩やかにすることがメイン。
定期的な通院に加えて、一時的な増悪により入院が必要な場合がある。
②体調管理への配慮
疲労蓄積やストレスへの配慮が必要。
主治医と産業医の共通理解が望ましい。
③外見からわかりにくい症状が多い
職場の理解が得られにくい場合が多い。
メンタルヘルス
精神疾患の生涯有病率は約25％
再発も多いので「治癒」という言葉を使わず「寛解」という。
不安な気分の落ち込みなどの症状が
その人が普段感じるものより強く、長引き生活に支障をきたす状態。
※非精神疾患の人は1日から数日でいつの間にか忘れている事が多い。
精神疾患の原因は心の弱さが原因ではない。
生物・心理・社会などの要因により
神経伝達物質のバランスが崩れることで、
脳の機能低下や障害が起こると考えられている。
疾患に関する啓蒙自体が進んでいないような気がする…
まとめ
専門家の情報を一緒にわかりやすく整理することがコーディネーターの役割
医学的に不明な店については医師や医療職に確認することが必要。
理学療法士としては
「治療中の身体機能・運動能力」も大切だけど、
生きていくために必要な仕事・職場の理解や条件など「先」
を押さえておくとリハビリも効果・意欲ともに上がりそう。
ただし個人情報の取り扱いや関わり方は難しそう。
コーディネーターの役割をしてくれる第三者が居て欲しい。
産業保健に関する知識
ストレス社会において心身の異常をきたす労働者は年々増えてきている。
職場での支援2種類
①人事労務的支援（人事担当者・管理監督者）
休暇・休業制度、働き方、経済的支援
②産業保健的支援
職務適性評価、就業上の措置支援、主治医との情報交換
労働安全衛生法
職場の労働者の安全と健康の確保と、快適な職場環境の形成を促進する法律。
衛生委員会（労使半々のメンバーで構成）か衛生管理者を中心に管理していく。
両立支援に関する取り組みもここで調査審議が望ましい。
労働者が50人以上の場合は産業医が必要。
産業医
産業医は就労支援や安全配慮義務支援が主な仕事。
（心身の疾患だけでなく、産前産後の支援も含む）
病院の医師は病気の治療・管理が主な仕事なので、
産業医と病状や治療計画、措置支援方法などを共有する必要がある。
労働衛生の3管理
作業環境管理：環境を調整して快適な作業場所を作る。
作業管理：作業の時間・量・強度・姿勢を管理し快適な作業にする。
健康管理：労働者の健康維持増進、疾病の早期発見に努める。
まとめ
両立支援にあたって大切な3点
①職場の健康管理の仕組みを理解する。
②事業者の安全配慮義務を考慮する。
③職場の産業医・産業保健師などと連携する。
リハビリでの患者さんの意見だけでなく、
事業者側の人の意見もあると、
より職場復帰に向け具体的な検討ができそう。
そのようなカンファレンスやってるところはあるんですかね？
労務管理に関する基本的知識
労務管理とは
企業の労働時間や休暇制度、労働契約や就業規則に関すること
就業規則を読み込んだのはごく最近のこと
以前は興味持つことも全くなかった💦
労働関係法令は最低賃金法など15種類以上もある。
その中で両立支援コーディネーターが主に知っておくべき法令は
労働基準法と労働契約法の2つ。
労働基準法
労働条件の最低条件を定めた法律
これに満たない労働契約は無効で罰則もある。
労働者への周知義務がある。
就業規則の作成義務がある（10名未満の事業所は任意）
必ず記載すべき内容が決められている。
みんな興味ある有給休暇は
・取得理由は問わない。
・1日での取得が原則（労使協定で変更可能）
・労働者毎の年次有給休暇管理簿の作成と保存義務がある
・年5日は取得させることが使用者の義務
・各種休暇制度
・職場復帰支援
・労働時間の短縮措置
・時間外・深夜労働の免除
・配置転換に関する要件
・傷病扶助に関する事項 などを就業規則から確認する。
約20％の企業は有給休暇を1日ではなく1時間などで取得できるようにしているところもある。
約24％の企業は傷病休暇・病気休暇を付与しているところもある。
出産・育児・介護の休暇は労働基準法で定められている休暇なのに、傷病休暇はなんで認めてもらえないんでしょうかね？
両立支援の際に確認すべき事項
＜勤務制度の工夫例＞
・時差出勤制度：混雑して負担のかかる通勤を回避
・短時間勤務制度：負担軽減
・在宅勤務（テレワーク）：通勤がそもそも不要
労働契約法
労働契約における基本的事項を定めるもの
※先述の労働基準法は労働条件の最低基準を罰則とともに担保する
労働契約法は個別の労働関係の安定化を図り紛争を予防する為の私法
例：有期労働契約が5年を超えた場合、労働者の申込みがあった時点で無期労働契約に転換できる
労働者が病気になった際に使用者（会社側）が気にすること
1.病気や治療の見通しがわからない
⇢いつまで休むのか？
⇢職場にどのような影響がでるのか？
2.代替要員の確保
⇢募集をするべきか？
3.病態の悪化・復職可否の判断
⇢勤務中安全に仕事ができるのか？
⇢病前と同じ仕事ができるのか？
休業期間を全て使い切った場合は解雇・退職勧告が行われることもある。
⇢就業規則の確認
⇢弁護士、都道府県労働局、労働組合などの専門部署へ相談を
※解釈の幅があるケースは特に早めに相談するべき
労働者の意思による退職
⇢ 一般的には14日〜30日前に申し出るよう就業規則で規定されている事が多い。
使用者からの解雇
⇢労災治療中や産前産後休業中などは解雇制限がある。
30日以上前に労働者に通告義務がある。
解雇理由に客観性かつ合理性であり、社会通念上相当である必要がある。
まとめ
治療と仕事の両立支援は使用者（会社側）にとっては「義務」ではない。
治療と仕事を両立するような取り組みをしている企業は年々増加してきている。
労働条件は法定と法定外（任意）のものがあるため就業規則などをよく確認する必要がある。
最近までこのような内容に全く関心がなかった💦
会社ごとにルールが違うので、取り組み自分の会社の状況をみてみることをおすすめします。
5.社会資源に関する知識
社会資源とは問題の解決・緩和の手段の一つ
病気の諸問題
平均年収の変化を癌の診断前後で比較すると
診断前は約395万円 ⇢ 診断後約167万円
この金額だと生活していけない
治療継続も難しくなる💦
令和4年度 両立支援コーディネーター基礎研修資料より抜粋
ステップ1 医療保険の確認
・国民健康保険：自営業・被用者保険の退職者
※75歳以上は後期高齢者医療制度へ移行
・被用者保険：会社員は健康保険
公務員は共済
船員は船員保険
※扶養家族は世帯主の保険に加入
ステップ2 医療費の把握と軽減方法
＜費用＞
・医療費の負担 基本的に70歳未満の労働者は3割負担
入院の場合は医療費に加えて食事療養費がかかる。
・食事基本1食460円
収入に応じて100〜210円に減額される。
・医療費特別療養環境室（いわゆる特室とか個室の部屋料）
同意なしの場合や、治療上止む終えない場合は室料が請求されない。
＜軽減方法＞
・高額療養費制度：3〜4ヶ月後に限度額以上に払った分を返してもらえる
※限度額は年収や多数回該当、世帯合算などで決まる。
・限度額適用認定証：最初から限度額までしか支払わなくて済む
※申請書受付日より前月に遡ることはできない
・医療費控除：確定申告
ステップ3 病気療養中の収入
傷病手当金と労災の2つがある
あとは私的な保険とか
＜傷病手当金＞
病気休業中に被保険者とその家族の生活を保障するために設けられた制度で、
病気やけがのために会社を休み、事業主から十分な報酬が受けられない場合に支給される。
障害年金と傷病手当金の併用はできない。
対象
国民健康保険・後期高齢者医療制度以外の被保険者
国民健康保険組合（土木・医師・歯科医師・建設業）は要確認
自営業の方というのは保険料も高いし、障害手当金ももらえないので、
給付される内容も少ない…。
独立！開業！！というのは本当に甘いものではないんですね〜。
雇用されるありがたさを感じます。
給付条件
・傷病により療養中（労災の場合は対象外）
・労働不能
・連続4日以上の欠勤
・給料がないか、傷病手当金の金額より少額の場合（差額を支給）
備考
・受給期間は最長18ヶ月。
※企業によって延長するところもあり
・健康保険に1年以上加入してさえいれば退職しても継続して受給可能。
・同一疾病や同一原因では再度の給付はされない。
・健康保険料、年金保険料、介護保険料は療養中も支払う必要がある。
・相談窓口は各県健康保険協会へ
＜労働災害補償保険法 休業補償給付・休業給付＞
対象
業務上又は通勤による負傷や疾病による療養
4日目から支給される
※3日目までは事業主に補償義務がある
備考
休業（補償）給付と休業特別支給金で給料の約80％が支給される。
自賠責保険の場合は約120％になる。
自賠責保険の場合は状況によって有利不利が変わるので要検討
相談窓口は労働基準監督署
退職後の選択肢は以下の4つのようです。
①任意継続（最大2年間）
②国民健康保険
③特例退職被保険者
④配偶者や子供の被扶養者になる
①と②は会社側が負担してくれないので、全額自己負担というヘビーな状況になってしまう・・・。
③は老齢年金を受けている人が対象のようなので若い方は無理・・・。
④は家族の年収がそこそこないと難しい・・・。
う〜ん、どうやら簡単に退職という道を選択しない方がいいという道しか見えてこないような・・・・・。
知り合いの詳しい方からは「保険料負担がいくらになるのか、受けられる保障はどのようなものがあるか、という点から比較検討するといいです」というご意見も。
障害の諸問題
ステップ1 社会資源
＜障害者手帳＞
福祉制度やサービスを受けるために必要。
身体障害者手帳・精神障害者手帳・療育手帳がある。
介護サービスのほうが優先される。
疾患によって等級が異なる。
等級とは別に交通機関利用の際の種別がある。
申請時期は疾患によって異なる
＜障害年金＞
傷病によって生活や仕事などが制限される場合に、現役世代も受け取ることができる年金。
障害年金には「障害基礎年金」「障害厚生年金」があり、初めて医師の診療を受けたときに国民年金に加入していた場合は「障害基礎年金」、
厚生年金に加入していた場合はさらに「障害厚生年金」が請求できる。
認定日は初診日から1年半。もしくは症状固定となった日
障害年金と傷病手当金の併用はできない
障害年金も傷病手当も【申請主義】なので、制度に該当する人でも申請しなければ決して受給できないのがポイントですね！
申請のタイミングについても大きな金額の差に繋がるので、詳しい方につなげるのが大切です。
特に障害年金は受給条件が多くて複雑なので専門家につなぎましょう。
＜介護保険＞
65歳以上の介護が必要な方が対象。
40〜65歳は16の特定疾患の方が対象。
就労前の生活を整える為に介護保険を利用される方も見える。
訪問調査から介護度決定までは約30日程度。
要介護度によって利用可能な上限額、利用料が変わる。
ステップ2 生活・復職の役立つ制度
＜障害者総合支援法＞
障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
ステップ3 国が進める障害者施策
障害者雇用率制度
事業主が一定以上の割合で障害者の雇用を義務とする制度。
基準に満たない場合は一人あたり不足分に付き毎月徴収金を払う。
満たす場合は逆に調整金・報奨金という形で一人に付き支給される。
まとめ
備忘録も兼ねて書いてきましたが、
セラピストは制度を知っている必要はありませんが、
●機能・能力の回復だけが相手が抱えている問題ではないこと
●想定しうる問題を把握しておくことはリハビリ上大切な情報になる
●相手にもっと寄り添える存在になり得る
●リハビリ効果を上げる為に大切なのは【正しい専門的知識・技術】だけではない
●知ったかぶりせず詳しい人に繋げるだけでもいい
ただの機能改善を図ろうとするセラピストになるのではなく、
相手が【人間らしく生きる】お手伝いができるセラピストを目指す人には両立支援コーディネーターはとても役立つ講座だと感じました。
実際に臨床で困ったと感じた方は、
私のコメント部分だけでも整理して拾い上げてもらえれば役に立つと思います。
また具合的な相談がしたいという方はこちらまでお問い合わせ頂ければと思います。
脳卒中当事者の代表が親身に相談にのってくれますよ。
